İleri Yaşlarda Tüp Bebek

İleri Yaşlarda Tüp Bebek

Tüp bebek tedavilerinde tedavinin başarısını etkileyen önemli faktör kadının yumurtalık rezervidir. Yumurtalık rezervinin azalmasına bağlı olarak ilaçlara yeterli yanıt alınamıyorsa tüp bebek tedavisinde başarı şansı belirgin derece düşmektedir.

Her kadın belirli bir sayıda yumurta hücresi ile doğar ve yıllar içerisinde yumurta sayısı giderek azalır. Menopoz döneminde ise yumurtalıklarda yumurta hücresi kalmamaktadır. Kadın yaşı ilerledikçe, yumurta sayısının azalmasına bağlı olarak, kendiliğinden veya tedavi ile bebek sahibi olma imkanı önemli ölçüde azalmaktadır.

Tüp Bebek kliniklerine başvuran hastaların yaş ortalaması yıllar içinde yükselme göstermiştir. Kadının yaş alması yumurta kalitesini ve sayısını olumsuz olarak etkileyerek gebelik şansını azaltmaktadır. Yaşla birlikte kromozomal bozuklukları taşıyan yumurta sayısında artış ve buna bağlı düşük ihtimalinde artış izlenir. İleri yaş gebeliklerinde yüksek tansiyon, gebelik şekeri ve erken doğum gibi problemler de ileri yaş grubundaki kadınlarda daha sık görülür.

Erkek yaşının tüp bebek başarısı üzerine olan etkisi ise tartışmalı olmakla beraber yaşlı erkeklerin eşlerinde gebelik oranları daha düşüktür. Yapılan çalışmalarda ileri baba yaşı varlığında otizm , şizofreni ve retinoblastom sıklığında küçük bir artış bildirilmiştir.

Tedavi Önerileri

Yumurtalık kapasitesini artıracak herhangi bir tedavi yöntemi henüz bulunmamıştır. Kanıta dayalı olmayan tedavilerin yararları çok kısıtlıdır ve çoğunun da önemli maliyetleri vardır. Yüksek dozda ilaç kullanılmasının yararı da tartışmalıdır. Tüp bebek amaçlı yumurtalık uyarılmasında kısa protokoller tercih edilir. Yumurta uyaran ilaçların dozu normal cevaplı hastalara göre daha yüksek olmakla birlikte çok yüksek dozlara çıkılması önerilmez. Yumurtaların sayıca az olduğu durumlarda döllenme yöntemi olarak mikroenjeksiyon tercih edilir.

Düşük doz ilaçla (mild stimulation) tüp bebek uygulaması denince, günlük düşük doz yumurta geliştiren ilaçların ve erken yumurta çatlamasını engelleyen ilaçların birlikte kullanımını içeren antagonist protokolleri akla gelmelidir. Bazen bu ilaçlara Klomifen ve letrazol içeren ilaçlar da ilave edilebilir. Ayrıca düşük doz tedavilerin yumurta kalitesi, embriyo ve endometrium ( rahim iç zarı ) üzerine yararlı etkilerinin olabileceği söylenmektedir.

Doğal siklus uygulamasında, yumurtanın doğal gelişimi ultrasonla takip edilerek yumurtlama gerçekleşmeden hemen önce toplama işlemi yapılır. Bu her zaman mümkün olmayabilir. Bazı kadınlarda beyinden giden sinyaller ile yumurta toplama işleminden önce kendiliğinden çatlayabilir.

Düşük doz ile yüksek dozda ilaç kullanılarak yapılan tüp bebek tedavisini karşılaştıran çalışmalarda canlı doğum oranı düşük doz tedavide siklus başına % 16, klasik tüp bebek tedavisinde ise % 24 bulunmuştur. Siklus iptal oranları % 18’ e % 8,3 ile düşük doz ilaç grubunda daha yüksektir. Doğal siklus uygulamalarında tedavinin iptal oranı çok yüksektir (% 27 ila %71) arasında bildirilmiştir. Buna bağlı olarak da devam eden gebelik oranları düşmektedir ( % 0- % 6,1). Bu sonuçlarla doğal siklus etkin bir tedavi seçeneği olarak sadece yumurtalıkları artık ilaca yanıt vermeyen kadınlarda önerilmektedir.

Hidrosalpenks (tüpün ucu tıkalı ve içinin su dolu olması)

Hidrosalpenks, tüplerin ucunda bulunan fimbria adı verilen parmaksı çıkıntıların kapanması ve buna bağlı tüpün içinde sıvı birikmesidir. Tüplerin enfeksiyonunun veya endometriozisin sonucu olarak karşımıza çıkar. Enfeksiyonun da en sık sebebi klamidya enfeksiyonudur.

Tüp bebek tedavisi sırasında hidrosalpinks varlığı gebelik şansını azaltır. Canlı doğum, gebelik ve implantasyon oranları daha düşük, gebelik kaybı ve dış gebelik oranları ise daha yüksektir. Böyle hastalarda tüp bebeğe başlamadan önce ya hasarlı tüp alınmalı ya da rahim içini etkilemeyeceği şekilde tıkanmalıdır.

Yumurtalığın uyarılması döneminde tespit edilirse, tüm embryolar dondurulup hidrosalpinks ameliyat edildikten sonra donmuş embryolar transfer edilmelidir.

Tedaviye başlanmadan ayrıntılı bir inceleme yapılıp hidrosalpinks tespit edilmelidir. Öykü, chlamydia antijen testi ,vajinal ultrason ve rahim filmi tanı için yararlıdır. Cerrahi ile hidrosalpinks tedavi edilmediği takdirde tüp bebek başarısı yarı yarıya düşecektir.

Endometrioması (Çikolata kisti)

Çocuk sahibi olamayan hastaların % 25inde endometriozis görülür. Tüp bebeğe başvuran hastaların % 5-10 unda tek taraflı ya da iki taraflı çikolata kistleri vardır. Endometriomalar yumurtalık rezervini ve tedaviye olan yanıtını azaltır. Endometriozis varlığında tüplerde tıkanıklık sıklığı artar. Tüp bebek tedavisi öncesi çikolata kistlerinin cerrahi tedavisi gebelik oranlarını arttırmaz. Bu nedenle önce tüp bebek tedavisi önerilir.

Çikolata kistleri 3 cm’ den küçükse tüp bebeğe önerilir. Ancak 3-4 cm’ den büyük kistlerin varlığında laparoskopik olarak kistlerin çıkarılması düşünülür. Önceden ameliyat geçirmiş, iki taraflı kistleri olan ya da yumurtalık rezervi düşük olan hastalarda cerrahiden kaçınılır.

Polikistik Over Sendromu

Tüp bebek tedavisine giren hastaların % 15’ inde polikistik over sendromu mevcuttur. Bu hastalarda yumurtalık uyaran ilaçlara aşırı yanıt ve hiperstimülasyon sendromu ( OHSS) için artmış risk mevcuttur. Ultrason yapıldığında yumurtalıklarda tipik polikistik görüntü izlenir. İnsülin direnci varsa metformin gibi ilaçlar verilir ve kilo kontrolü önerilir. Düşük dozlu ilaçlarla yumurtalık uyarıcı tedaviye başlanır. Bu hastaların gebelik sırasında şeker, tansiyon yükselmesi gibi riskleri de vardır.

Polikistik overli hastada tedavinin amacı OHSS riskini azaltmaktır. Metformin tedavisi OHSS riskini azaltabilir . Önceki adet döngüsünün 20. gününden, yumurta toplama gününe kadar 850 mg tablet, 2*1 dozda kullanılmasını önerilir.

Rahimin doğumsal anomalileri (Konjenital Uterin Anomaliler)

Toplumda % 2-3 oranında görülür. Canlı doğum oranlarının en düşük olduğu grup % 50-55 sıklık ile (uterin septum) rahim içinde tam perde olan gruptur. Septumun histereskopi yardımıyla kesilmesi önerilir. Birinci ve ikinci trimestrde düşük oranları artmıştır. Erken doğum ve doğum sırasında bebeğin makat veya yan duruş anomalisi riskleri artar.

Çift rahim olgularında artık operasyon önerilmemektedir. Ancak çok istisnai durumlarda bu operasyonlar yapılabilir.Çift rahimi olup tüp bebek tedavisi yapılan hastalarda gebelik kaybı ve erken doğum riskini azaltmak için tek embriyo transfer etmek en doğru olanıdır. Transfer işlemi tercihen daha geniş olan rahim boşluğuna yapılmalıdır.

Asherman Sendromu (Rahim içi yapışıklıklar)

Asherman Sendromu olgularının % 40’ ı çocuk sahibi olamama şikayeti ile başvurur. Rahim içi yapışıklıklar tüp bebek başarısını olumsuz yönde etkiler ve tekrarlayan IVF başarısızlığının bir nedenidir. Histerosalpingografi ( ilaçlı rahim ve tüp filmi), ultrason ve histeroskopi yararlı olabilecek inceleme yöntemleridir.

Histeroskopi ile yapışıklıkların açılması altın standarttır. Ağır yapışıklığı olan olgularda histeroskopinin birden fazla defalar yapılması gerekebilir. Çoğu olguda yapışıklıklar tekrarlayacaktır. Tekrarlama riskini azaltmak için östrojen tedavisi, rahim içine balon uygulaması ya da hyalüronik asit jeli uygulanabilir.

Endometrial polip

Tüp bebeğe başvuran hastalarda endometrial polip görülme sıklığı %7-8’ dir. Endometrial polipler kısırlık, embriyoların rahim içinde yerleşmesinde başarısızlık ya da düşüklere neden olabilirler. Polip, aşılama ya da tüp bebek tedavisinden önce tespit edilirse operasyon önerilir. Yumurtalığın ilaçla uyarılması sırasında tespit edilmesi durumunda tüm embriyolar dondurulmalı, polip histeroskopi ile alındıktan sonraki aylarda dondurulmuş embriyolar çözülerek transfer edilmelidir

Polip büyükse ( >1,5 cm ) ya da hastada implantasyon başarısızlığı veya tekrarlayan düşük öyküsü varsa histereskopi ile çıkartılması önerilir.

Miyomlar

Kadınların % 20- 40’ ında miyom görülür. Submüköz miyomların (endometriumun altındaki miyomlar) çıkartılması tüp bebekte gebelik oranlarını arttırırken subseröz yani rahim dış duvarında büyüyen miyomların cerrahi tedavisinin gebelik sonuçları üzerine bir etkisi yoktur.

Rahim duvarı içinde yer alan intramural miyomlar ,rahim boşluğuna bası yaparsa ya da 5 cm’ den büyükse cerrahi tedavi önerilmektedir.

Uterin arter embolizasyonu ( rahime giden atardamarın özel ilaçlarla tıkanması) çocuk sahibi olamayan hastalarda önerilen bir tedavi şekli değildir.

Trombofili

Tromboemboli (damar içinde pıhtı oluşumuna bağlı damar tıkanıklığı), tüp bebek tedavisinde hormonlarla yapılan yumurtalık stimülasyonunun nadir rastlanan bir komplikasyonudur. Hormon tedavisi sırasında pıhtılaşma ve pıhtı eritici sistemde önemli değişiklikler ortaya çıkar. Sıklığı yaklaşık 100 000 siklusta 1,6’dır. Literatürde bildirilmiş tromboemboli vakalarının çoğunluğu tromboembolik hastalığa ait risk faktörlerinin varlığında ortaya çıkmaktadır.

Tüm hastalar tedaviye alınmadan önce kişisel riskleri açısından değerlendirilmelidir. Daha önce kendisi ya da ailesinde damar içi pıhtı ve, emboli öyküsü olanlarda ve tüp bebek tedavisi sırasında yumurtalıkların aşırı uyarılması (ovaryan hiperstimulasyon sendromu) gelişen hastalarda mutlaka trombofili taraması yapılmalıdır.

Derin ven trombozu öyküsü olanlar, hiperstimulasyon gelişenler ya da trombofilisi olanlara kan sulandırıcı ilaçla koruyucu tedavi( tromboprofilaksi) başlanmalıdır. Kan sulandırıcı ilaç uygulamalarına olası bir kanamaya neden olmamak için, yumurta toplama işleminden 24 saat sonra başlanmalıdır. Gebelik oluşursa tedaviye ilk üç ayın sonuna kadar devam edilmelidir. Trombofili tanısı alan hastalarda ise profilaksiye tüm gebelik boyunca devam edilmelidir.

Hepatit B/C taşıyıcısı çiftler

Hastalığın eş ya da çocuğa bulaşması riski yanında hasta örneklerinin hastalığı laboratuar personeline bulaştırma riski de vardır.. Hepatit B ve C enfeksiyonunun gebelik sonuçlarına bir etkisi yoktur. HBs- ag pozitif bir anneden doğan bir bebek hemen aşılanmalıdır; Hepatit c içinse henüz bir aşı yoktur.

Anneden bebeğe geçiş riski tüp bebek uygulamasında normal gebelikten farklı değildir. HBs ag pozitif erkeklerde mikroenjeksiyon ve sperm yıkama teknikleri güvenli bir seçenek gibi gözükmektedir.

HIV virüsü taşıyan kadınlar

Herhangi bir tedavi almamış ya da virüsü taşıdığının farkında olmayan kadınlar hastalığı eş ve çocuklarına bulaştırabilirler. Tüpler açıksa normal yoldan gebelik kalabilecekleri gibi kondomsuz cinsel ilişki ile hastalığın erkeğe bulaşma riski vardır. Bu nedenle aşılama daha güvenlidir.

Tüp bebek tedavisi viral yükün mümkünse en düşük olduğu dönemde yapılmalıdır. Tüp bebek bu çiftler için özel donanımı olan laboratuvarlara sahip tüp bebek merkezlerinde yapılmalıdır. Bu özellikle laboratuvarın diğer çiftlerden izole edilmesi açısından çok önem

Psikoseksüel problemleri olan tüp bebek hastaları

Vajinismus hastalarının tüp bebek öncesi cinsel terapi almaları önerilir. Cinsel gelişme programı uygulanarak hastanın kendi davranış biçimini, cinselliği keşfetmesi, böylelikle de kendini vücudu ve cinselliği ile daha barışık hissetmesi sağlanır.

Tüp bebek uygulamasına giren bu hastalarda yumurta toplama ve embriyo transferi işlemi genel anestezi altında yapılır. Luteal faz desteği için progesteron uygulamaları vaginal yol yerine iğne ile yapılabilir.