Erkeğin Değerlendirilmesi
Gebe kalmakta sorun yaşayan çiftlerin %40-45’inde erkeğe bağlı faktörler nedeniyle gebelik gerçekleşmez. Erkeklerde saptanan problemlerden hipogonadotropik hipogonadizm gibi hormonal sebepler ve sperm kanallarının kapalı olması gibi anatomik sebepler tedavi ile düzeltilebilirken, bazı problemlerin düzelme şansı olmamaktadır. Ancak birçok durumda gebelik tedavi ile sağlanabilmektedir.
Erkeğin değerlendirilmesinde öncelikle detaylı öykü alınır. Öyküde cinsel ilişki sıklığı, zamanlaması, çocuklukta ya da sonraki yaşlarda geçirilen hastalıklar (örneğin kabakulak), kronik hastalıklar (şeker hastalığı, akciğer hastalığı vs), geçirilmiş cerrahiler (vazektomi), cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü, mesleki maruziyetler ve toksik ilaç kullanımı sorgulanır.
Sperm değerlendirilmesi spermiyogram dediğimiz sperm analizi ile laboratuar ortamında yapılır. Sperm analizi, 3-5 günlük cinsel perhiz sonrası ve mastürbasyon ile yapılır. Alınan semen örneği steril bir kapta toplanır ve mikroskop altında incelenir. Sperm analizinde sayı, hareketlilik ve normal şekil oranı önem taşımaktadır. Sperm üretimi 6-8 haftada gerçekleştiği için ikinci analiz yapılacaksa bu sürenin beklenmesi gerekmektedir.
Sperm analizinde, Dünya Sağlık Örgütü önerisi dahilinde normal değerler aşağıdaki gibidir:
- Miktar: 1.5-5 ml
- Sperm sayısı: 15 milyon/ml üzeri
- Hareketlilik: % 40 üzeri
- İleri hareketlilik: % 32
- Normal şekil: % 4 üzeri
Sperm analizinde anormallik saptanan erkeklerde ek olarak;
- Detaylı fizik muayene: Testislerin büyüklüğü, sperm kanallarında tıkanıklık ya da genişleme varlığı, testislerde kızarıklık ya da kitle varlığı değerlendirilmektedir.
- Hormonal değerlendirme: Hormonal seviyelerinin azlığına bağlı sperm problemleri sık karşılaşılmaz. Bununla birlikte azospermi (menide hiç sperm olmaması) ve cinsel isteksizlik (libido azalması) olan olgularda kanda FSH, LH , testosteron ve prolaktin seviyelerine bakılması gerekir.
- Ultrasonografi: İnmemiş testis ve varikosel şüphesinde istenir.
- Genetik Testler: Sperm analizinde 5 milyon/ml altındaki olgular ve azospermi saptanan erkelerde mutlaka kanda genetik testler (periferik karyotip analizi) yapılmalıdır. Sperm analizinde şiddetli derecede sayı/hareketlilik problemi olan erkeklerin % 2.5’de, azospermik erkeklerin ise %10-12’sinde kromozom tetkikinde yapısal/sayısal problemlere rastlanılmaktadır.
Risk grubunda yer alan erkeklerde yapılabilecek genetik testler şu şekilde sıralanabilir:
- Periferik karyotip (temel genetik şifre)
- Y kromozomu mikrodelesyonu (Y kromozomu üzerinde yer alan ve sperm yapımını kontrol eden genlerin kısmi veya tümden kaybı)
- Kistik fibrozis gen mutasyonu (kistik fibrozis hastalığını taşıyan hatalı gen yapısının varlığı)
- Sperm FISH (meni örneğindeki spermlerde kromozomal anomali oranının belirlenmesi)
Non-obstruktif ( tıkayıcı olmayan) azospermi saptanan erkeklerde Y-kromozom mikrodelesyonu denilen genetik test de yapılır. Y-mikrodelesyonu, Y kromozomunun AZF-a; AZF-b; ve AZF-c bölgelerinde kayıp oluşmasıdır. Non-obstruktif azospermik erkeklerin %6’sı AZF-c taşımaktadır. AZF-a ve AZF-b tiplerinde ise mikro-TESE ile sperm çıkma şansı çok azdır.
Y-mikrodelesyonu (özellikle AZF-c ) saptanan erkeklerden elde edilen sperm ile yapılan mikroenjeksiyon (ICSI) tedavisinde prenatal genetik tanı (PGT) yapılması önerilir. Eğer erkek bebek olursa bu durum genetik olarak bebeğe geçip ilerde erkek kısırlığına yol açabilir.
Obstrüktif azospermi (tıkayıcı tip) olgularında doğuştan çift taraflı vas deferens yokluğu (congenital bilateral absence of vas deferens- CBAVD) olup olmadığı araştırılmalıdır. CBAVD, toplumumuzda da sık görülen kistik fibrozis adı verilen bir hastalık nedeniyle oluşabilir. Erkeklerde azospermi dışında başka bir bulgu yoktur. Erkekte kistik fibrozis düşünülüyor ise önce kadının kistik fibrozis genetik taraması yapılır; eğer kadın taşıyıcı bulunur ise bu sefer erkeğin de taraması yapılarak, genetik danışmanlık planlanır. Bu olgularda embriyolarda prenatal genetik tarama (hem kistik fibrozis hem de 46 kromozom taraması) yapılmalıdır.
- DNA Hasar testi: Spermde her hangi bir DNA hasarı varsa anormal genetik yapıya sahip bir embriyo oluşabilir. Sperm DNA hasarı gebeliğin daha tespit edilmeden ya da düşükle sonlanmasına sebebiyet verebilir.
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında rutin sperm testinden farklı spermin DNA yapısını değerlendirmek için sperm FISH ve DNA fragmantasyon testi uygulanır. Spermler DNA molekülü ile etkileşime giren floresan bir probla boyanır ve analiz sonucunda hasarlı spermler tespit edilir. Sayısal analizlerde hasarlı sperm oranının %15’in altında olması beklenmektedir. Hasar oranı %50’nin üzerindeyse ağır hasarlı kabul edilmektedir. Sperm DNA hasarının en önemli sebepleri enfeksiyon, bazı ilaçların kullanımı, sigara, alkol, aşırı kafein tüketimi, yoğun stres, çevresel ve mesleki maruziyetlerdir. Açıklanamayan infertilitede, embriyo gelişimi yavaş olan çiftlere, anormal embriyo gelişimi olan hastalara, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında, tekrarlayan gebelik kaybı ve şiddetli sperm şekil bozukluğu tespit edilen hastalara sperm DNA hasar testi önerilebilir.
Erkeklerde İnfertilite (Kısırlık) Nedenleri
- Sperm sayısının ve hareketinin azalması
- Spermin yapısal problemleri
- Menide hiç sperm hücresinin olmaması (Azospermi)
- Sperm kanallarında tıkanıklık
- Spermin dışarı çıkmaması (mesaneye boşalması, retrograd ejekulasyon)
- Hormonal nedenler (testosteron eksikliği)
- Doğumda ya da doğumdan sonra gerçekleşen inmemiş testis
- Çocukluk çağında geçirilen ateşli hastalıklar, ergenlikte kabakulak gibi hastalıklar
- Genetik hastalıklar (Klinefelter sendromu)
- Varikosel (testise ait toplar damarların genişlemesi)
- Sifiliz, gonore gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar
- Cinsel fonksiyon bozuklukları (sertleşme ve erken boşalma gibi)
- Şeker hastalığı
- Geçirilmiş kanser tedavisi
Erkeğe ait infertilite nedenleri arasında en önemli üç neden;
- İdiopatik oligo-asteno-teratospermi ( OAT; spermlerin sebebi bilinmeyen sayı, hareketlilik ve yapısal bozuklukları)
- Varikosel (Testislere ait venöz damarların genişlemesi)
- Azospermi (Menide hiç sperm olmaması)
Varikosel
Eşi gebe kalamayan erkeklerde en sık rastlanılan bulguların başında varikosel gelmektedir. Testislerden kirli kanı taşıyan damar sistemindeki genişlemelere varikosel adı verilmektedir. Varikosel gözle görülebilir, elle hissedilebilir veya Doppler ultrason incelemesi ile saptanabilir. Sadece Doppler Ultrason ile saptanıyorsa sub-klinik varikoselden bahsedilir. Klinik varikosel ise gözle görülen veya elle hissedilen varikoseldir. Varikoseli olan erkeklerde çocuk olmaması dışında en belirgin yakınma kronik kasık ağrısı, bir testisin diğerinden farklı olması ve baskı hissidir.
Varikosel her zaman erkek kısırlığına sebep olmaz. Daha önce eşi gebe kalmış erkeklerin %20’de varikosel bulunmaktadır. Kadın faktörünün olmadığı infertil çiftlerde varikosel görülme oranı %35 – %40 civarındadır. ABD’de askere alınan genç erkeklerin % 25’de klinik varikosel görülmüştür. Bu erkeklerin uzun dönem takiplerinde varikoseli olan ve olmayanların eşlerinin gebe kalabilme oranlarında farklılık saptanmamıştır.
Subklinik yani sadece Doppler ultrasonografide tanı alan varikosellerin tamirinin hastaya herhangi bir faydası olmadığı gibi cerrahisi de önerilmez. Klinik yani elle hissedilen veya gözle görülen varikosel, özellikle kronik kasık ağrısı veya baskı hissi gibi şikayetlerle birlikte ise tedavi edilmesi uygun olacaktır.
Yapılan çalışmalarda varikosel cerrahisi yapılan ve yapılmayan erkeklerin eşlerini gebe kalabilme oranlarında herhangi bir değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Özellikle azospermi ve şiddetli oligospermi (sperm sayısı 1 milyonun altında olan ) hastalarında varikosel olsa bile varikosel cerrahisi önerilmez. Onun yerine tüp bebek uygulaması yapmak daha uygun olur. Sperm sayısı 5 milyonun üzerinde olan erkeklerde ise şayet eşleri genç ve korunmadan geçen süre fazla değilse varikosel tamiri düşünülebilir.
Cerrahi sonrası varikosel bazen ne yazık ki tekrarlamaktadır. Bu durumlarda hastanın şikayeti olmadığı sürece ikinci kez cerrahi önerilmez. Aslında birçok varikosel olgusu infertilite değerlendirilmesinde tanı almaktadır. Hastaya uygulanan cerrahinin faydası anlaşılabilmesi için varikosel cerrahisinden en az 4-6 ay sonra sperm analizi yapılmalıdır.
Azospermi
Menide hiç sperm bulunmaması anlamına gelen azospermi tüm erkeklerin %1’inde, infertilite problemi olan erkeklerin ise %10-15’inde görülmektedir. Menide çok az sayıda sperm bulunan ağır oligospermi ile azosperminin birbirinden ayırt edilmesi çok önemlidir. Çünkü ağır oligospermik (sperm sayısı çok azalmış) meninin ilk incelenmesinde sperm görülmese bile, semen örneğinin santrifüj denen laboratuvar incelenmesi ile çok az sayıda sperm bulunabilir ve mikroenjeksiyon işlemi (ICSI) yapılabilir. 4-8 hafta aralıklarla, en az iki meni örneğinde santrifüj sonrası semenin mikroskopik incelemesi yapılarak azospermi tanısı koyulur.
Azospermi, iki grupta incelenir:
- Obstrüktif Azospermi (Tıkayıcı olan); Testislerde sperm üretimi normal olmasına karşın spermlerin taşındığı toplayıcı kanallardaki tıkanıklık veya doğuştan yokluk nedeniyle sperm meniye ulaşamaz. Doğuştan (kistik fibrozis) olabileceği gibi, sonradan da gelişmiş olabilir. Sonradan gelişmiş olan kanal tıkanıklıkları enfeksiyon, vazektomi ameliyatı ya da geçirilmiş travmaya nedeniyle olabilir. Mikrocerrahi ile tıkanıklık giderilmeye çalışılabilinir ancak genellikle sperm taşıyıcı kanallardan (epididimis ya da testisten) enjektörle girilerek sperm elde edilmesi tercih edilmektedir. Bu yöntemle sperm elde edilerek yapılan ICSI (mikroenjeksiyon) denemelerinde gebelik oranları, ejekülat spermi kullanılarak yapılan denemelerle hemen hemen aynıdır.
- Non Obstrüktif Azospermi (Tıkayıcı olmayan); Sperm taşıyıcı kanallar açık olmasına karşın, testislerde olgun sperm üretiminin yeterli düzeyde olmamasıdır. Testis yetmezliği olarak adlandırılabilen bu durum, ya testislerin kendisindeki kusurlardan (genetik bozukluklar, testislerin doğuştan yukarıda kanallarda kalması ve testis torsiyonu) ya da nadiren de olsa hipofiz bezine ait hastalıklara bağlı olabilmektedir.
Hipotalamo-hipofizer azospermi ( hipogonadotropik hipogonadizm); erkeğin hipofiz bezinden FSH ve LH hormonlarının salgılanma eksikliğidir. FSH ve LH seviyelerinin 1 IU/L’nin altındaki değerler ve kanda testosteron seviyesi düşüklüğü hipogonadotropik hipogonadizm tanısını destekler. Uygun ilaç tedavisi ile testisten sperm üretimi başlayabilmekte ve hatta kendiliğinden gebelik dahi elde edilebilmektedir.
Non-obstruktif azospermi saptanan erkelerde mutlaka kanda kromozom testi (periferik karyotip analizi) yapılmalıdır. Azospermik erkeklerde, kromozom anomalisi %10-12 düzeyindeyken, sperm sayısı normal olan erkeklerde %1’den azdır.
En sık görülen sayısal kormozomal anomalisi Klinefelter sendromudur. Bu durumda kromozom yapısı 47, XXY şeklinde olmaktadır. İki tipi vardır:
- Mozaik Olmayan
- Mozaik Olan formları
Mozaik tipinde, anormal dizilime (47, XXY) ek olarak normal kromozom yapısı da bulunur (46, XY+ ve 47, XXY); mozaik oranı da olgudan olguya değişiklik gösterir. Mozaik olmayana göre nadirdir.
Mozaik formunda menide sperm olabilmektedir. Diğer taraftan non-mozaik formunda azospermi kuraldır. Klinefelter sendromu olan erkelerde, genetik yapısı normal olan azospermik erkeklere benzer oranda, mikro-TESE yöntemi ile sperm elde edilebilmektedir. Translokasyon denilen problemler de azospermiye sebep olabilmektedir ve translokasyon varlığında embriyolara PGT yapılması önerilmektedir.
Erkek İnfertilitesi Nasıl Tedavi Edilir?
Düzensiz beslenen ve sigara içen erkeklerde E vitamini kullanımı önerilebilir. Sigara içimin azaltılması veya tercihan kesilmesi, dar iç çamaşırlarının giyilmemesi, uzun süreli hareketsiz kalınmaması ve daha sağlıklı bir yaşam biçiminin benimsenmesi önemlidir.
Bugün için kabul gören görüş, erkeği tedavi etmek değil mevcut spermini kullanmak şeklindedir. Sperm analizi normal, kadının yaşı genç, ve evlilik süresi kısa ise bir süre daha beklenebilir. Toplam hareketli sperm sayısı 5-10 milyon arasında ise aşılama yapılabilir. Uygulama başına gebelik oranı %10 civarında olup aşılamaya başlayan her 10 çiftten 2-3 tanesi üç deneme sonundan gebe kalır. Toplamda üç defadan fazla aşılama yapılması önerilmemektedir. Gebe kalamayan kadınlarda daha fazla tekrar edilmesinin yararı yoktur.
Erkek kısırlığında en etkin tedavi tüp bebek ve mikroenjeksiyondur.
Kadının da genç olduğu ve yumurtalık kapasitesinin iyi olduğu durumlarda başarı çok yüksektir. Başarı böyle çiftlerde %60’lara kadar çıkmaktadır.
Azospermi olgularında cerrahi ile sperm elde etme işlemi genellikle yumurta toplama günü yapılır. Bazı durumlarda ise işlem sonrası spermler dondurulup yumurta toplama günü çözdürülür. Sperm elde etme yöntemlerinin çoğunluğu lokal anestezi altında androloji ile ilgilenen üroloji uzmanları tarafından yapılır ve hastaneye yatış gerektirmez. İşlemler genellikle 30-45 dakika sürer.
Tüm işlemler tüp bebek merkezinde yapılır ve alınan örnekler aynı anda laboratuarda embriyologlar tarafından incelenir. Sperm bulunduğunda işleme son verilir. Tıkayıcı olan azospermilerde, sperm elde etme oranı %100 civarında olmaktayken, tıkayıcı olmayan azospermilerde ise %50-55 civarında olabilmektedir. Donma-çözme işlemi sonrasında bazen canlı, hareketli sperm çıkmama riski bulunmaktadır. Cerrahi yoldan sperm elde etme yöntemleri aşağıda açıklanmıştır.
Mikro TESE (Mikroskop Altında Testiküler Sperm Ekstraksiyonu);
Testise küçük bir kesi yapılır. Testis dokusu mikroskop ile incelenerek, dolgun görülen tübüllerden, çok küçük boyutlarda (pirinç tanesi büyüklüğünde) örnekler alınır.
Mikro-TESE işleminin Klasik TESE (mikroskop kullanılmaksızın) yöntemine göre iki avantajı vardır:
- Alınan doku çok daha küçük olduğu için, testis dokusuna zarar verme ihtimali daha azdır
- Sperm yapımı çoğu zaman testis içinde yama şeklinde alanlarda olduğu için, yapımın olduğu tübüllerin mikroskop büyütmesi ile incelenmesi sperm bulunma ihtimali artırmaktadır.
PESA (Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu);
Testislerin üzerindeki epididimlere ince bir iğne ile girerek içerisindeki spermleri çekme yöntemidir. Sadece obstrüktif (tıkayıcı tipte) azospermi olgularında uygulanabilir. Bu yöntemle sperm elde edilemezse testisten sperm elde etme yöntemlerine geçilir.
TESA (Perkutan Testiküler Sperm Aspirasyonu);
Testislerin içinde bulunduğu kese açılmadan ciltten batırılan bir iğne ile testislere girerek testis dokusundan örnek alınmasıdır. Bu yöntemle sperm elde edilemezse mikro-TESE’ye geçilir.
Erkeğe Bağlı Kısırlık Tedavisinde Yenilikler
KÖK HÜCRELER
Vücudumuzdaki tüm hücrelerin kaynağı kök hücrelerdir. Kök hücreler vücuttaki tüm hücre ve dokuları oluşturabilecek ilkel hücrelerdir. Menisinde hiç sperm olmayan erkeklerde yapılan cerrahi sperm arama işleminde olgun sperm yoksa kök hücre tedavisi denenir. Diğer dokulardan alınan hücrelerin de diferansiasyonu laboratuvar ortamında başarılmış ve sperm ya da sperm benzeri yapılar oluşturulmuştur.
IMSI
Tüp bebek tedavisinde daha iyi sperm seçimini sağlar. Mikroenjeksiyon amaçlı kullanılacak olan spermlerin büyük büyütme altında seçilerek kullanılması ile ciddi erkek kısırlığında daha yüksek döllenme ve daha yüksek gebelik oranları elde edilebileceğine bilimsel veriler vardır. Erkek kısırlığı ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan çiftlerde de IMSI tedavisinin faydası gösterilmiştir.
MİKROAKIŞKAN ÇİPLER (MİKROÇİP)
Bu tekniğin, diğer sperm seçme tekniklerine oranla bazı avantajlara sahiptir. Mikroakışkan çipler yardımı ile sperm seçimi hali hazırda kullanılan aşılama ve tüp bebek uygulaması sırasında sağlıklı spermin seçilmesine yaramaktadır.
